醫療保險管理服務中心年度工作總結及工作計劃（精選3篇）作文

篇一：醫療保險管理服務中心年度工作總結及工作計劃

20__年，我中心以黨的__大精神爲指引，在縣委縣政府正確領導下，按照市人社局、市醫療保險中心和工傷保險中心及縣人社局的安排部署，緊緊圍繞保民生、促和諧的工作主線，致力於三項保險制度健康運行，全力推進跨省異地就醫直接結算，建立農村貧困人員健康扶貧“一站式”服務機制，加快醫療保險總額控費打包付費改革，開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動等重點工作，進一步加大科學管理力度，中心上下緊密協作，奮力開拓，在我縣“立足三個瞄準，奮力進位爭先”的偉大實踐中同心戮力，爲建設“大美古城、小康平遙、國際旅遊城市”貢獻力量。現將一年來的工作總結如下。

一、主要工作成效

1、20__年度城鄉居民醫保參保工作

按照上級部署，20__年社會保險徵繳將由稅務部門負責，在20__年12月中旬全面完成移交工作，使得20__年度居民醫保徵繳工作週期大大縮短，必須在今年11月中旬提前一個月完成參保登記及費用徵收，時間緊，任務重。在相關部門的密配合下，中心工作人員尤其是駐鄉鎮的同志們犧牲休息時間，加班加點，認真細緻的完成了城鄉居民醫保登記繳費工作，截止12月底，全縣共有43萬餘人蔘加了城鄉居民醫保，參保率爲96%，共籌集個人繳費資金8510餘萬元。

2、20__年職工醫保進展情況

截止12月底，全縣城鎮職工基本醫療保險參保34015人，徵繳城鎮職工醫療保險費12925萬元，全年住院3500餘人次，慢性病待遇4000餘人次，住院報銷支出4253萬元，慢性病門診統籌報銷1481萬元，合計支出5734萬元。

全縣生育保險參保人數27505人，有285人住院分娩，298人做生育併發症手術，生育報銷390萬元，其他併發症手術報銷276萬元，生育津貼支出204萬元合計支出594萬元。

3、20__年度城鄉居民醫保參保441800餘人，其中慢性病享受24000餘人次，住院26000餘人次，全年門診統籌支出704萬元，住院支出15476萬元，合計支出16180萬元。

4、工傷保險工作情況

全縣工傷保險參保人數30300人，徵繳工傷保險費1458萬元，零星工傷待遇支出4168萬元，固定待遇人員支出576萬元，合計支出4744萬元。

5、離休幹部、1-6級革命傷殘軍人醫療費報銷情況

目前，我縣離休幹部有148人，1-6級革命傷殘軍人有135人，全年共送回需報銷醫療費用603萬元，覈定報銷578萬元，這部分費用春節前由縣財政專項資金支付到位。

二、主要工作開展情況

（一）、深化醫保付費方式改革

20__年，我中心在市人醫保中心的指導下繼續深化醫保付費方式改革，通過建立總額預算、打包付費、獎罰明確、單病種結算、考覈監督爲內容的一系列醫保付費管理體系，進一步強化管控措施，完善協議管理，建立談判協商機制，努力促使20__年度醫保控費作用繼續得到發揮。在20__年總額控費改革取得成果的基礎上，力爭20__年定點醫療機構醫保費用增長處於合理範圍，總增幅繼續呈下降趨勢。

1、與縣醫療集團做好年初總額預算。在對前兩年相關數據的摸底和20__年合理增幅科學測算的基礎上，與縣醫療集團（含26家醫療機構）簽訂了20__年度總額預算打包付費協議，全年費用支付額度爲20805萬元，其中縣人民醫院和縣中醫院同時執行總額控費標準。

2、建立有效的約談制度。通過與協議醫療機構就總額預控費用、次均費用、分解住院率、門診實際就診率等指標進行約談和溝通，對各種指標超標的情況，按照醫療服務協議規定，進行拒付和追責。

3、強化醫務審覈力度。對總額控制的協議醫療機構每月發生的住院醫療費用實行三級審覈，按照《三個目錄》標準嚴格把關，堅決拒付不合理費用。20__年審覈拒付職工醫保16萬元、拒付居民醫保18萬元。

（二）、“兩定”協議醫藥機構管理規範有序

1、完善並簽訂協議。與300餘家醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、診所等簽訂醫療機構醫療服務協議，與29家零售藥店簽訂零售藥店醫保服務協議，並不斷探索協議管理手段，完善協議管理措施，制定量化管控標準，對違約現象嚴肅追責。通過協議管理，有效遏制醫療費用過快增長的勢頭，確保基金的合理支出。

2、加強對協議醫療機構和藥店的稽覈巡查。積極推行醫療保險定點服務機構協議管理，加強對定點醫藥機構的日常巡查工作，充分利用醫保信息網絡管理系統，強化對醫保定點機構發生費用的實時監控、常態稽覈，稽查的主要內容爲：虛假住院、冒名住院、無指徵或降低住院標準、掛牀住院、摞牀住院及串換藥品等違規行爲，至目前，共開展集中稽查14次，稽覈定點醫院14家、定點藥店29家、定點門診8家、村級衛生室56家。

全年約談醫療機構15家，要求整改9家，拒付69萬元，暫停服務協議1家；全年合計稽查零售藥店30餘家次，主要檢查是否存在違規經營非藥品、社保卡套現、醫保政策宣傳是否上牆等。全年約談零售藥店6家，要求整改3家，拒付16萬元。

3、開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動。根據上級安排，與縣衛計、公安、藥監等部門聯合行動，利用兩個月時間，開展專項行動。對住院頻次超常的醫院和參保人員的住院行爲、對20__年以來次均費用高的住院費用等現象進行逐一覈實，目前此次專項行動仍在進行中。

（三）、城鄉居民參保繳費工作順利結束

中心堅持把宣傳工作作爲推進城鄉居民參保繳費工作的突破口，採取印製發放宣傳單、電視臺播放參保公告、政府網站公告、微信朋友圈傳播、各鄉鎮、街道懸掛宣傳橫幅等多種方式，全方位、多視角宣傳城鄉居民醫保參保工作，切實提高廣大參保羣衆對醫保政策的知曉率，不斷調動參保的積極性和主動性。同時，採取召開推進會議、下街道督查、發參保進度通報等形式，嚴格時間界限，安排實施步驟，落實參保進度，有序推進20__年度城鄉居民醫療保險參保繳費工作。

（四）、穩步推進跨省異地就醫直接結算工作

按照黨中央國務院、人社部、省人社廳、市人社局對基本醫療保險跨省異地就醫直接結算統一部署和要求，以切實解決參保羣衆異地就醫跑腿墊支問題、減輕羣衆負擔爲目標，紮實推進我縣跨省異地就醫直接結算工作。

我縣人民醫院、縣中醫院、__鎮衛生院、康明眼科醫院先後納入了全國異地就醫結算平臺，爲退休回平定居和來平旅遊人士提供了多層次多門類的就醫選擇機會。

目前已經將跨省異地就醫人員備案登記覆蓋到四類人員，即：異地安置退休人員、異地長期居住人員、長住異地工作人員、符合轉診規定的異地轉診人員，省外異地安置人員上報部平臺已達560餘人。

20__年，省內異地就醫直接結算700餘人次，跨省異地就醫直接結算200餘人次。

（五）、醫保健康扶貧政策及時落實

健康扶貧是政治任務，更是民生工程，讓政策利好切實惠及建檔立卡的農村居民，一直是中心工作重點。

20__年，我縣享受醫保健康扶貧政策的建檔立卡人口爲18233人，這類人羣均在城鄉居民醫保信息系統管理平臺中完成了全部標識，實現了全縣當年建檔立卡貧困人口100%參保和精準標識的目標；及時對接省市健康扶貧政策，準確進行報賬系統調整，全面落實“一三六”政策，通過系統直補確保貧困人口住院費用“一三六”政策100%兌現落實。

截止12月22日，建檔立卡貧困人口全年住院4091人次，醫療費用總計3356萬元，其中基本醫療保險統籌基金報銷2007萬元，大病保險報銷39萬元，“一三六”兜底報銷493萬元，補充醫療保險報銷75萬元，目錄外醫院承擔和民政救助360餘萬元，以上途徑報銷以後，個人自負費用控制在10%以內，；慢性病補償14394人次，門診總費用559萬元，其中基本醫保支付394萬元，大病保險支付55萬元，“一三六”兜底85萬餘元，補充醫療保險支付2528元，個人自負24萬餘元。

（六）、進一步加強廉政防控機制建設

我縣城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險等服務對象已達50餘萬人次、每年支付2億多元社保基金。中心按照“改革深入到哪裏，廉政風險預警防控就跟進到哪裏”的要求，堅持把廉政風險預警防控融入到醫保改革及業務工作之中，通過建立風險教育、清權查險、監督防範、處置糾偏等四項機制，初步構建了具有自身特色的風險防控體系，有效保證了醫保工作人員安全行政、醫保基金安全運行，通過深入推進廉政風險預警防控工作，努力做到風險防控與醫保業務工作“兩促進、兩不誤”。

（七）、幹部作風明顯好轉

以開展人社系統“明察暗訪”活動、作風建設專項整治等行動爲契機，開展“爭創學習型單位、爭做服務型幹部”活動，引導廣大幹部職工在學中幹、在幹中學，不斷提高幹部職工的能力素養和服務水平。同時，按照社保標準化建設的要求，進一步修訂完善首問負責、限時辦結制、“AB角負責制”、一次性告知制等制度，規範報件材料、辦理時限、辦事程序，爲參保羣衆提供更方便快捷高效的服務。強化窗口標準化建設，健全完善服務標準，通過設置桌籤、佩掛胸牌、發放宣傳材料等形式公開辦事信息、辦事承諾、服務事項、工作流程、辦結時限等，不斷改善服務態度，提倡微笑服務，使用文明用語，切實整治庸、懶、散、推等作風頑疾，建立起幹部熱情服務、羣衆舒心辦事的“一站式”服務體系。

（八）、各項綜合工作齊頭並進

以黨建工作爲引領，深化鞏固“兩學一做”學習教育常態化制度化，深入學習貫徹黨的__屆____全會精神、____系列重要講話精神、黨的__大精神，落實從嚴治黨各項要求，深入開展黨員示範崗爭創活動和“黨日活動”，切實發揮黨支部的戰鬥堡壘和黨員的先鋒模範作用。

紮實開展“講文明樹新風”活動，倡導“快樂工作、健康生活”的理念，加強社會公德、職業道德、家庭美德、個人品德教育，引導幹部職工樹立正確的人生觀和世界觀。

認真開展脫貧攻堅行動，積極同扶貧對象銜接溝通，多次深入彭坡頭村12戶精準扶貧戶聯繫走訪，瞭解致貧原因，制定幫扶計劃，樹立發展信心。

加大黨務、政務公開工作力度，認真落實縣委、縣政府的各項決策部署，強化依法行政力度，認真落實社會管理、綜合治理各項責任指標，及時排查解決信訪矛盾糾紛，全年共收到信訪局信訪轉辦件5件，已辦結5件，及時答覆網民留言17件。

三、主要存在問題

20__年各項工作雖然取得了較好成績，但也存在着一些突出問題。

1、職工醫保繼續擴面難度增大

由於行政事業單位己基本參保，擴面難主要表現在兩個方面：一是少數企業不願參保，爲了自身利益，不願意爲職工繳納參保基金。二是弱勢羣體無力參保。

2、中心運行受人員和經費短缺制約嚴重

醫保中心中心經辦職工醫保、城鄉居民醫保、工傷保險、生育保險等多項業務，直接管理服務着50餘萬名參保人員，工作繁雜，一人多崗、混崗現象普遍存在，加之經費緊張，設備設施配置低下，導致服務水平難以提升。

3、城鄉居民醫保擴面還需發力

城鄉居民醫保啓動以來，擴面壓力依然較大，需進一步科學籌劃、合理部署、加強聯動、嚴格考覈，最終形成穩定高效的徵繳機制，確保應保盡保，將惠民政策落到實處。

四、20__年工作安排

1、繼續推進“兩學一做”常態化活動

中心針對各類保險參保人數逐年增多，業務量不斷增大的特點，在做到嚴格治理、規範程序、創新機制的同時努力提高工作人的政治和業務素質，使全體工作人員的服務態度和水平進一步提升，爭取爲參保單位和人員提供方便、快捷、高效的服務，讓參保人員滿意。

2、落實各項任務指標

緊緊圍繞市裏下達的任務指標，細化工作任務，明確工作目標，強化考覈獎懲，切實增強廣大幹部職工工作的積極性和主動性，全力完成20__年度各項指標任務。

3、繼續強化兩定管理

繼續加強對協議醫藥機構的日常巡查工作，充分利用醫保信息網絡管理系統，強化對醫保定點機構發生費用的實時監控、常態稽覈，健全准入、退出機制，探索建立定點醫療機構考覈末位淘汰制度，尤其是抓好私立醫院的管理，規範住院醫療費用報帳操作流程，堅決不允許掛牀、套取基金等違規現象發生。

4、強化規範運行

立足政府窗口服務部門定位，按照服務羣衆零距離、辦事程序零障礙、分工協作零推諉的總體要求，重新梳理各項醫保業務流程，規範報件材料、辦理時限、辦事程序等，爲參保羣衆提供更方便快捷高效的服務。按照社保標準化建設具體要求，加大政務窗口平臺建設，轉變工作作風，改善服務態度，嚴肅工作紀律，切實爲廣大參保羣衆提供優質高效的服務，努力塑造醫保業務經辦人員爲民務實清廉的新形象。

5、按照局統一部署，協助做好各項改革攻堅任務

在局黨組的領導下，協助相關部門，重點做好職工醫保和生育保險合併運行分析工作、醫療體制改革、醫保支付方式改革等攻堅任務，推進我縣醫保事業的穩步發展。

6、做好黨建工作，指導各項業務順利開展

20__年，我中心黨支部將在縣人社局黨組的領導和指導下，繼續以“兩學一做”爲指引，堅持不懈地開展好各項黨建工作，堅持反腐倡廉，一崗雙責，貫徹落實中央省市縣黨建工作要求，以黨建促進我縣醫保各項工作的科學化發展。

篇二：醫療保險管理服務中心年度工作總結及工作計劃

一、20__年度工作總結

（一）城鄉居民參保籌資及基金使用情況

20__年度城鄉居民醫保參保人數爲311881人，參保率達99。87%。籌資標準從20__年度的每人每年1000元提高到1340元，其中個人繳納480元，各級財政補助860元，總籌資額42905。96萬元。

截止20__年12月底，全縣共審覈就診結算228。5萬人次，累計基金支出金額31069。08萬元。其中住院44275人次，基金支出金額21724。78萬元，人均基金支出達4906。78元，其中大病報銷金額1414。57萬元；門診就診224。08萬人次，基金支出金額達9300。69萬元（普通門診6324。26萬元+2976。43萬元），20__當年度結餘約12484。52萬元，累計結餘資金爲35657。5萬元。

（二）職工和生育參保籌資及基金使用情況

20__年度我縣職工醫保參保人數98166人，總籌資額爲43993。22萬元。門診和住院共205。17萬人次，基金支出總額19649。24萬元。其中住院治療12183人次，基金支出8780。21萬元，人均補償達7206。93元（包含大病基金支出178。97萬元）；門診就醫購藥203。96萬人次，基金支出10869。03萬元（普通門診8756。21萬元+特殊病門診2112。82萬元）；公補支出1243。65萬元，個賬支出9737。26萬元，當年度結餘約13362。85萬元，累計結餘89462。85萬元。

20__年全縣生育保險享受人數2112人，待遇支出金額1911。24萬元。

截止到20__年12月底，城鄉免繳對象資助參保人數13451人（特困167人、低保7834人、低邊1731人、孤兒15人、優撫302人、困境兒童76人、重殘3188人、失獨136人、三老2人），符合當年條件享受醫療救助人數共10049人（特困167人、低保7834人、低邊1731人、孤兒15人、優撫302人），已享受醫療救助51547人次。資助參保金額645。65萬元，醫療費用救助金額1199。71萬元，合計總費用1844。91萬元。資助參保率和醫療救助政策落實率均達到100%。

（三）加強對定點醫藥機構、欺詐騙保和意外傷害的稽覈與管理。

1、對定點醫療機構的稽覈和監管。根據《__市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》、《__縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》相關文件，我縣對43家定點醫療機構進行了實地稽覈和監控視頻稽查，其中告誡3家次，暫停醫保服務協議3家次，限期整改6家次，追回違規基金957315。46元。本年度，我縣對入住__縣人民醫院、____骨傷醫院、__縣__康復醫院的參保病人3476人次進行了不定期地稽覈，以杜絕冒用醫保卡、掛牀治療、違規治療等違法違規行爲。對29人次檢查時未在醫院治療的參保人及時進行了重點核查，抽查了部分住院病人的相關治療過程和用藥情況，規範了醫療機構和參保人員的醫保待遇和醫保服務。

2、對定點零售藥店的稽覈和監管。根據《__市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》、《__縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議》相關文件，我縣對69家定點零售藥店進行了實地稽覈和監控視頻稽查，其中暫停醫保服務協議12家次，解除醫保服務協議1家，限期整改20家次，追回違規基金47885。39元。

3、兩定機構醫保服務協議管理。20__年度，我縣共受理30家醫藥機構納入醫保協議管理的申請。經資料審覈、現場查勘及綜合評估並公示，共25家單位符合__縣定點醫藥機構協議管理條件，同意確定爲__縣基本醫療保險定點醫藥機構。

4、對__縣基本醫療保險待遇稽覈。我縣20__年度共稽查大額發票、發票複印件37例，涉及醫保基金598532。80元。保障了醫療保險基金的安全與完整，維護了廣大參保人員的合法權益。

5、對意外傷害情況的稽覈調查。20__年度，我縣共受理並審覈審批3112人次（其中城鄉居保2797人次，職工醫保315人次）意外傷害案件，241人次不符合相關醫保政策，不予報銷。通過深入基層，克服各種困難，認真、嚴密、細緻覈對每一個案件，便捷、高效地爲廣大參保人員服務。

6、對醫療保險、生育保險的基金大額支出進行重點稽覈控制。根據省局、市局的有關文件精神，積極開展醫療保險、生育保險等內部控制制度自查自糾工作，按“分段把關、分人負責、相互制衡”的經辦管理機制要求，不斷強化經辦內控，積極查找問題和不足，努力完善我縣醫保內部控制制度建設。

（四）深入落實醫療待遇結算，積極推進智能審覈管理。

20__年度以來，我縣共完成中心報銷職工醫保3660份，城鄉居民醫保4604份，生育保險報銷1355份；整理檔案17605份；審覈兩定機構135家，共審覈違規單據約50000條，扣除違規金額總爲935354。87元。

（五）全面推進“最多跑一次”改革工作部署。

一是全面領跑樹標杆。根據省醫保局服務事項標準化2。0版建設工作要求，做好醫保系統25個服務事項順利接入政務服務2。0平臺，並做好權利事項庫26個孫項取消工作。現服務事項標準化2。0版已全面上線測試並已投入使用。

二是一站結算少墊付。20__年6月1日實現上海住院一站式結算，截止目前全國實現一站式結算；20__年4月8日實現上海門診一站式結算；20__年12月實現江蘇門診一站式結算；20__年8月15日實現安徽門診一站式結算；20__年4月1日生育保險市內一站式結算；20__年4月24日，實現門診特殊病省內異地就醫聯網結算；20__年5月6日特殊病門診異地一站式結算。20__年實現縣內醫療救助一站式結算；20__年3月15日實現市內醫療救助“一站式”結算；20__年7月15日實現市外醫療救助“一站式”結算。城鄉醫保免繳對象補充醫療保險20__年3月5日實現市內一站式結算，市外考慮到資金的墊付問題暫時未實現一站式結算。20__年退役軍人優撫補助全部實現一站式結算。實現跨統籌區基本醫療保險、大病保險、生育保險、醫療救助、免繳對象補充醫保和退役軍人優撫補助六位一體的“一站式結算”。

三是就近辦理更便捷。20__年5月，根據__縣深化鄉鎮（街道）“就近辦理、集成服務”改革的實施方案要求，下放事項並協同行政審批服務中心開展各鄉鎮便民服務中心業務培訓。

四是經辦服務標準化。1。根據市局安排打造統一的醫保經辦標準化體系，建立制度標準化，實行首問負責制、全程代理制、一次性告知制、限時辦結制和責任追究制，辦事程序公開、辦事依據公開、辦事時限公開、辦事結果公開等“五制”“四公開”制度，統一服務規範。2。根據市局安排統一建立環境標準化，服務大廳實施“5S”標準化管理，統一標誌設置、統一區域劃分、統一物品擺放、統一着裝，優化服務環境。3。醫保經辦機構統一接入政務服務“好差評”系統，全面實施“好差評”，推動經辦服務全方位深層次變革。

五是互聯網+零次跑。20__年3月，在浙裏辦上線出生一件事聯辦，實現服務全流程自助化，截止目前已辦理1071件。20__年4月，開通使用__市公務員職業生涯全週期管理“一件事”改革管理服務平臺，對公務員職業生涯業務實現線上辦理。20__年7月，啓用事業單位職業生涯全週期管理“一件事”。截止目前已開發模塊內嵌經辦系統辦理，共辦理642件。根據__市工傷“暢e辦”實施方案，全面實施工傷“暢e辦”集成服務。推進公共服務領域“最多跑一次”改革，啓用身份信息連鎖變更“一件事”。

（六）積極推進醫保支付方式改革。

20__年以來，醫保支付方式改革穩步推進，醫保基金可持續平穩運行，未發生影響社會穩定事件，實現“控基金”和“提質量”雙目標。

20__年度職工醫保總額預算金額爲316449463。25元，實際支出的費用爲318208435。08元，超支費用1758971。83元，超支比例爲0。56%，超支補助263845。77元，醫共體需返回醫保基金85%，共計1495126。06元；根據20__年度清算，確定20__年度職工醫保基數爲316713309。02元，增長爲7%，20__年度職工預算總額爲338883240。66元。

20__年度城鄉醫保總額預算金額爲354348327。95元，實際支出的費用爲351956995。10元，結餘費用2391332。85元，結餘比例爲0。67%，結餘補助2032632。92元。根據20__年度清算，確定20__年度城鄉醫保基數爲353630928。09元，增長爲7%，20__年度城鄉醫保預算總額爲378385093。06元。

（七）全市統一城鄉籌資標準。

根據市政府第79次常務會議20__年度全市城鄉居民醫保人均籌資標準，20__年全市籌資標準統一爲1500元/人·年（大病保險爲90元/人·年），其中：財政補助940元/人·年，個人繳費560元/人·年。當年城鄉居民醫保基金出現赤字的統籌區，籌資標準可以上浮5%；當年城鄉居民醫保基金累計結餘可支付能力在2個月（含）以上的統籌區，籌資標準可以下浮5%。一個醫保年度內，參保人員住院、特殊病種門診合規醫療費用統籌基金支付後累計個人負擔部分及大病保險特殊用藥費用，2萬元以上部分，由大病保險基金承擔75%，不設封頂線。困難羣衆起付線降低一半，支付比例提高到85%。

__縣城鄉居民醫保基金累計結餘超過2個月，經縣政府常務會議討論籌資標準爲1425元/人·年（大病保險爲90元/人·年），其中：財政補助905元/人·年，個人繳費520元/人·年。

（八）醫保電子憑證推進工作情況。

20__年9月份開始全面推廣醫保電子憑證應用，全縣全部定點醫藥機構（除四家民營醫院）開通醫保電子憑證應用，8。4萬參保人註冊並激活醫保電子憑證。

（九）加強政策支持助力疫情防控。

1、實現電子處方外配雲平臺，實現參保人在互聯網就醫平臺問診、購藥，減少交叉感染風險。

2、實施“長處方”政策，放寬代購藥的限制，方便羣衆購藥用藥。

3、積極引導參保人醫保業務“掌上辦”“網上辦”“電話辦”，全面推行“不見面辦”服務，實現疫情防控期間經辦服務安全高效“不打烊”。

4、開展暖企便企服務專項行動，實施一緩一減政策，爲全縣3631戶企業49150人減免基本醫療保險繳費金額754。93萬元，助力民營經濟高質量發展。

（十）“提高城鄉居民慢性病門診醫療保障待遇”列入20__年市政府民生實事項目，出臺《進一步完善我市城鄉居民醫保慢性病門診保障制度》。從20__年7月1日起，城鄉居民高血壓、糖尿病等慢性病參保患者在二級基層醫療機構門診費用報銷比例提高到50%，在參保地基本醫療保險定點醫藥機構發生的門診醫療費用限額提高200元/人·年。

（十一）大力支持居家醫療護理工作。失能、半失能參保患者在享受居家醫療護理服務期間，合規費用納入當年度住院最高可報費用，不設起付線。醫護人員出診費納入醫保基金支付範圍，統一按100%報銷。

二、20__年度工作計劃

（一）力爭參保擴面全覆蓋。

戶籍參保率達到99。5%以上，確保醫療救助政策落實率和符合條件困難羣衆資助參保率兩個100%，爭取所有定點醫藥機構開通醫療救助直接結算，做到應保盡保、應救盡救、即時結報。

20__年徵繳20__年度城鄉醫保參保人數爲298052人，其中享受醫療救助10119人（特困人員173人、孤兒15人、低保人員7873人、低邊人員1756人、優撫對象300人、三老人員2人），享受免繳對象共12317人（其中失獨人員139人、困境兒童82人、重殘人員1977人）。

（二）構建和完善高效便民的醫保服務制度體系。

推動醫療保障領域“最多跑一次”改革迭代升級。一是推動經辦服務擴面延伸。1。優化“網上辦”“掌上辦”事項流程，推行“傻瓜式”辦理，提升用戶體驗感。加大“網上辦”“掌上辦”審覈指導力度，擴大容缺受理範圍，充分發揮“電話辦”有力補充，加大後臺審覈力量，提高辦結率。2。加快設備升級，提升“自助辦”的智能化水平，實現更多事項通過自助設備辦理，讓智能自助設備成爲羣衆辦事的重要補充渠道。二是推動經辦服務提質增效。20__年底，實現談判藥品（備案藥品）市內定點藥店直接刷卡結算。

（三）構建和完善協調精準的醫保改革制度體系。

1、做精總額預算管理改革。強化預算精細化管理，加強日常評估分析監測，建立健全完善的考覈機制、覈算撥付機制、激勵約束機制，提高醫保預算的科學化、精細化管理水平。

2、做優門診按人頭付費改革。堅持關口前移，落實預防爲主的衛生與健康工作方針，引導基層簽約醫生主動爲參保人提供全過程健康管理，發揮簽約醫生雙守門人的作用。

3、做穩DRGs付費方式改革。加強DRGs教育培訓和輿論引導，建立常態化運行分析機制，對苗頭性、傾向性問題及時處理，實現又穩又好目標。

（四）20__年度總額預付和門診按人頭付費的清算工作；大病保險和意外傷害保險第三方外包的清算工作。

1、20__年度醫療保險基金預算總額爲20__年度醫保基金出的費用爲基數，增長率爲7%，基本醫療的預算總額爲717268333。72元，其中職工醫保爲338883240。66元，城鄉醫保爲378385093。06元。預計在20__年度的第二季度完成20__年度醫共體總額預付的清算工作，並確定20__年度基本醫療保險的總額預算額度。

2、20__年度職工醫保簽約人員和非簽約人員門診定額標準分別爲1250元/人、1200元/人；城鄉醫保簽約人員和非簽約人員門診定額標準分別爲270元/人、253元/人。第二季度完成基本醫療保險門診按人頭付費的清算工作。

3、20__年第一季度完成20__-20__年度職工基本醫療大病保險清算工作。

4、20__年二季度完成20__年度基本醫療意外傷害保險的考覈和清算工作。

（五）對兩定機構的違規行爲和意外傷害的稽覈與管理再加強。

堵塞制度漏洞，着眼長遠，完善治本之策，確保基金安全。一是開展專項檢查，建立多種方式，發揮全社會各界人士力量。採取日常稽覈和重點稽覈相結合的辦法，對兩定單位進行了實地稽覈和監控視頻稽查，嚴厲打擊詐騙醫保基金等行爲，確保醫保基金的安全完整和正常支付。開展專項檢查，建立多種方式，發揮全社會各界人士力量對兩定單位進行監督。二是嚴格規範意外傷害稽查。按照“分段把關，分人負責，相互制衡”的要求，嚴格調查外傷病人的外傷原因，對每一人次的外傷責任必須調查清楚，杜絕把不屬於醫療保險基金支付範圍的費用在醫保基金裏支付。

（六）繼續加強政策支持助力疫情防控。

實現電子處方外配雲平臺，實現參保人在互聯網就醫平臺問診、購藥，減少交叉感染風險。實施“長處方”政策，放寬代購藥的限制，方便羣衆購藥用藥。積極引導參保人醫保業務“掌上辦”“網上辦”“電話辦”，全面推行“不見面辦”服務，實現疫情防控期間經辦服務安全高效“不打烊”。

篇三：醫療保險管理服務中心年度工作總結及工作計劃

今年以來，我中心以黨的__屆____全會和__大精神爲指引，在縣委政府正確領導下，按照市人社局、市醫療保險中心和工傷保險中心及縣人社局的安排部署，緊緊圍繞保民生、保穩定、構建和諧醫保的工作主線，致力於城鄉居民醫保制度整合運行、跨省異地就醫直接結算、建檔立卡農村貧困人員健康扶貧、醫療保險支付方式改革等難點工作，突出重點，奮力開拓，進一步加大參保擴面力度，進一步加大醫保科學管理力度，中心上下緊密協作，在我縣“立足三個瞄準，奮力進位爭先”的偉大實踐中同心戮力，爲建設“大美古城、小康__、國際旅遊城市”貢獻力量。現將一年來的工作總結如下。

一、主要工作成效

1、20__年度城鄉居民醫保參保工作

今年是城鄉居民醫保制度整合運行第一年，我縣在11月份啓動了20__年度城鄉居民醫保登記工作，截止12月底，全縣共有44萬餘人蔘加了城鄉居民醫保，參保率爲98%，共籌集個人繳費資金7100餘萬元，中央、省、市、縣四級財政補助預計明年3月份到位。

2、20__年度原新農合工作情況。

20__年度原新農合參合人數406799人，參合率達到99%，資金收入合計2。44億元。

截止12月底，全縣共有54554人次享受住院補償（普通住院51988人次、分娩2566人次），補償金額爲1。94億元；門診811501人次享受補償，補償金額爲2910萬元，其中，普通門診802189人次享受補償，補償金額1655萬元；特慢門診9312人次享受補償，補償金額1255萬元。

3、20__年職工醫保進展情況

截止12月底，全縣城鎮職工基本醫療保險參保34015人，徵繳城鎮職工醫療保險費11474萬元，支出9962萬元，享受住院報銷2395人次。7月份以後，職工醫保和生育保險合併實施。

4、20__年度原城鎮居民醫保情況

20__年度原城鎮居民參保人數35417人，城鎮居民基本醫療保險收入556萬元（個人繳費部分，財政配套不體現），支出2637萬元。

5、生育保險工作情況

全縣生育保險參保人數27505人，1-6月徵繳生育保險費72萬元（7月份以後與職工醫保合併實施），支出277萬元。

6、工傷保險工作情況

全縣工傷保險參保人數30000人，徵繳工傷保險費886萬元，支出3537萬元。

7、離休幹部、1-6級革命傷殘軍人醫療費報銷情況

目前，我縣離休幹部有144人，1-6級革命傷殘軍人有128人，全年共送回需報銷醫療費用550萬元，這部分費用由縣財政支付。

二、主要工作開展情況

（一）、順形勢，重改革，我縣城鄉居民醫保順利合併。

根據中央、省、市醫療保險制度的改革要求和安排，我縣於去年11月對城鄉居民醫保整合進行了研究，制定出臺了《關於整合城鄉居民基本醫療保險職責及有關機構編制事項的通知》（__編字〔20__〕__號）。縣新型農村合作醫療管理辦公室職能、編制、職員等已由縣衛生和計劃生育局整體移交縣人力資源和社會保障局，並將縣醫療保險中心承擔的城鎮居民醫療保險經辦職能與縣新型農村合作醫療管理辦公室承擔的縣新型農村合作醫療保險經辦職能整合，統一組建爲__縣醫療保險管理服務中心。今年7月中旬，原醫保中心和原合醫辦正式合併。整合城鄉居民醫保制度，對推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉提供了重要保障，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。

我縣城鄉居民醫保整合以後，做到了隊伍不變，工作不亂，服務不降，羣衆受益不變的良好格局。

20__年度城鄉居民醫保參保籌資工作，是新制度運行的第一場硬仗。爲確保圓滿完成目標任務，我中心開拓創新，積極行動，切實採取多項措施：一是積極主動向縣委縣政府領導彙報，爭取了縣委縣政府高度重視和大力支持，我縣城鄉居民醫保改革暨20__年度籌資工作會議於10月16日召開，縣政府以及鄉鎮（街道）和相關職能部門的主要領導和工作人員參加了會議，分管副縣長在會上對籌資工作作了重要安排和部署；二是政策宣傳，此項工作是城鄉居民醫保籌資工作推進的重中之重。我們要求各鄉鎮政府、街道辦事處、縣直有關單位，真正深入羣衆、深入基層、深入農戶，做到“鎮不漏村、村不漏戶、戶不漏人”。還通過廣播電視、手機、網絡論壇、微信以及印發宣傳材料等方式，多形式、多渠道開展宣傳。在宣傳過程中，重點突出城鄉居民基本醫療保險制度的目的意義、新的籌資標準、醫保扶貧政策、報銷辦法四個方面，把政策講清楚，把意義講明白，把道理講透徹。堅持問題導向，因勢利導，努力實現“應保盡保”；三是進一步加強與鄉鎮政府和街道辦事處黨政主要領導的溝通協調，通過提前召開鄉鎮（街道）幹部和村組幹部會議，緊抓幹部思想不鬆懈，積極抓好20__年的城鄉居民醫保籌資工作；四是進一步規範和加強對城鄉居民醫保資金收繳工作管理。按照相關文件精神，落實了各相關部門職責，確保籌資工作按時、按質、按量完成；五是切實強化督導。縣政府督查室會同縣人社局，成立專門的督查督辦工作組，赴鄉鎮、街道實地掌握籌資情況，開展督查督辦。

到12月底，城鄉居民醫保的“六統一”基本實現，並克服諸多不利因素開展了20__年度城鄉居民醫保的參保繳費工作，新的城鄉居民醫保信息系統和運行機制在實踐中邁開了健康發展的步伐。

今年城鄉醫保工作運行平穩，我縣20__年度參保人數爲44萬餘人，參保率爲99%（以年末常住人口爲基數，我縣基本醫療覆蓋率爲99%），徵繳個人部分繳費7100餘萬元，超額完成市裏的考覈指標。

（二）、順民意，重服務，跨省異地就醫譜寫醫保新業績。

__作爲旅遊大縣，國際、國內旅遊中心城市，區域人口大縣，人員流動非常頻繁，隨之而來的異地就醫需求是持續加大。爲適應新形勢新常態，我們主動作爲，近年來，我們按照黨中央國務院、人社部、省人社廳、市人社局對基本醫療保險跨省異地就醫直接結算統一部署和要求，思想上高度重視，舉措上精心組織，以切實解決參保羣衆異地就醫跑腿墊支問題、減輕羣衆負擔爲目標，紮實推進我縣跨省異地就醫直接結算工作。

1、正式接入全國跨省異地就醫平臺。我中心按照市人社部門安排，督導推進，在市人社部門對我市醫療保險信息系統、社會保障卡用卡環境、定點醫療機構醫保結算接口進行了升級改造後，我縣作爲末端使用端口，於今年6月正式接入全國跨省異地就醫直接結算平臺。

2、做好跨省異地就醫人員登記備案工作。20__年年底，我們按照人社部《關於做好基本醫療保險跨省異地安置退休人員備案工作的通知》（人社廳函[20__]__號）文件精神，完善了異地安置退休人員備案管理辦法，對以往辦理異地安置的567名人員信息進行了完善和補充，目前已經將跨省異地就醫人員備案登記覆蓋到四類人員（即：異地安置退休人員、異地長期居住人員、長住異地工作人員、符合轉診規定的異地轉診人員），省外異地安置人員上報部平臺已達300餘人。

3、異地就醫直報受益範圍持續增加。

20__年度，省內異地就醫直接結算145人次；20__年度，省內異地就醫直接結算1055人次；20__年，省內異地就醫直接結算1706人次，跨省異地就醫直接結算55人次。

從20__年開始，我縣人民醫院率先實現了省內跨統籌區異地住院直報，今年6月實現了跨省異地就醫直報。

（三）、講政治，重實效，醫保扶貧工作永遠在路上。

醫保健康扶貧是政治任務，更是民生工程，我們不忘初心，不提條件，不講困難，奮力開創，多措並舉，讓政策利好切實惠及建檔立卡的農村居民。

1、抓強醫療脫貧政策宣傳。醫療保障脫貧攻堅工作實施以來，縣人社局、縣醫保中心先後多次召開醫療脫貧政策宣傳及業務培訓會議，印發宣傳資料和手提袋，並要求全縣30餘家定點醫療機構規範統一製作了建檔立卡貧困人口醫療保障政策宣傳欄、就診流程圖等，並結合摸底、巡診、送溫暖等活動和場所，全面宣傳醫療保障脫貧政策，同時製作發放建檔立卡貧困人口醫療保障政策資料3萬餘份，通過印發醫保政策解答宣傳單、移動平臺發送醫保政策提示、電視臺播放滾動字幕、力促貧困人口對轉診轉院、門診報費、住院報銷等醫療扶貧政策全面知曉。

2、目標明確、凝聚共識，醫保脫貧工作機制形成。按照國家健康扶貧工程和省、市健康扶貧專項方案，科學制定和細化了全縣醫療保障專項脫貧實施方案，緊緊圍繞上級主管部門的具體要求和縣委政府統一安排部署，以減貧脫貧目標任務爲統領，轉變工作思路、調整工作重心、全縣動員、全員參與、全力以赴，目標明確，共識局面形成。專門成立了醫療保障脫貧工作領導小組，明確了分管人員，細化了職責，做到了組織保障有力。合力攻堅，上下聯動，各醫療機構做到了“五有”：有機構和人員、有貧困人口患病情況臺賬、有貧困人口就醫綠色通道、有貧困人口門診和報賬窗口、有貧困人口優惠政策宣傳欄。

3、精準對接、逐一排查，20__年目標任務全面完成。

20__年，我縣享受醫保傾斜政策的建檔立卡人口爲19795人，通過多次清理後，專題研究，特殊處理，並在城鄉居民醫保信息系統管理平臺中完成了全部標識，實現了全縣當年建檔立卡貧困人口100%參保和精準標識的目標；及時對接省市健康扶貧政策，準確進行報賬系統調整，全面落實“一三六”政策，通過二次補償等方式對全縣的貧困人口病人的醫療補償待遇進行了追償，確保貧困人口住院費用“一三六”政策100%兌現落實。全年貧困人口省內住院人次爲461人次，基本醫療保險爲此支付240元，醫保扶貧政策兜底支付24萬元，大病保險待遇支付22萬元，慢性病補償268人次，普通醫保支付56萬餘元，目錄內費用100%支付。醫療保障脫貧目標任務全面完成。

4、抓實貧困人員醫保待遇兌現。

一是落實好住院“先診療、後結算”。建檔立卡貧困人口持個人有效證件（身份證原件或社保卡原件）到本縣內定點醫療機構綠色窗口就醫，先診療後結算，不繳住院押金，出院各項待遇“一站式”報銷，個人自付以外費用由醫院與醫保等部門直接結算。

二是住院、慢性病門診待遇全面兌現。嚴格執行省、市20__年健康扶貧專項方案，組織各定點醫療機構醫務人員認真學習了住院待遇報銷政策。

5、鼓勁加力、銳意進取，20__年度醫保傾斜政策跟進落實。

20__年度，通過對未脫貧建檔立卡貧困人口落實參保財政代繳政策和對已脫貧貧困人口參保全面清理與催繳，並及時在醫保管理系統進行參保信息錄入和精準標識，確保了貧困人口100%參保和100%標識；通過嚴格執行省、市20__年健康扶貧專項方案，實行“一站式服務”即時結算。貧困人口“因病致貧、因病返貧”將得到有效解決。

（四）、講規律，重發展，醫保支付方式改革敲響第一鑼。

1、根據總額分配製定支付限額。20__年6月，我中心在市人社局和市醫保中心的領導下繼續深化醫保付費的方式改革，通過建立醫保付費總額控制、預算管理、獎勵分擔、單病種結算、考覈監督爲內容的一系列管理體系，進一步強化管控措施，完善協議管理，建立談判協商機制，努力促使20__年度醫保控費作用得到發揮。

我縣人民醫院和中醫院作爲改革試點，率先實行總額控費支付方式改革。經統計，6-11月，人民醫院總額控費方式下得到醫保中心支付職工醫保住院費用爲640萬元，與實際醫保統籌報銷費用相比，拒付人民醫院87萬元；6-11月，中醫院總額控費方式下得到醫保中心支付職工醫保住院費用爲263萬元，與實際醫保統籌報銷費用相比，拒付中醫院17萬元。12月份，經過全年醫保清算後，再行決定對兩所醫院的補償額度。

2、完善並簽訂協議。反覆修改完善醫療服務協議，與30家醫療機構簽訂醫療服務協議，與29家零售藥店簽訂購藥刷卡服務協議，並不斷探索協議管理手段，完善協議管理措施，制定量化管控標準，對違約現象嚴肅追責。通過強有力的協議管理，有效遏制了醫療費用過快增長的勢頭，確保了基金的合理支出。

3、強化醫務審覈力度。對協議醫療機構每月發生的住院醫療費用實行嚴格審覈，按照《三個目錄》標準嚴格把關，堅決拒付不合理費用。

4、加強對協議醫療機構和藥店的稽覈巡查。20__年合計稽查醫院、衛生院（站）、村衛生室100多次，稽查的主要內容爲：虛假住院、冒名住院、無指徵或降低住院標準、掛牀住院及串換藥品等違規行爲，全年約談醫療機構5家，要求整改5家；20__年合計稽查零售藥店40多次，主要檢查是否存在違規經營非藥品、社保卡套現、慢性病購藥管理、醫保政策宣傳是否上牆等。全年約談零售藥店2家，要求整改6家。

（五）開展“兩學一做”，發揮黨支部戰鬥堡壘和黨員先鋒模範作用

今年以來，按照中央開展“兩學一做”的要求，我中心按照上級部署，認真開展黨建工作。一是開好“三會一課”，做好相關會議記錄；二是在黨員中認真開展“兩學一做”學習教育；三是做好開展黨員進社區活動，爲彭坡頭村居民提供醫保政策諮詢和免費體檢服務；四是“七一”期間全體黨員上黨課、學黨史，面對黨旗重溫入黨誓詞；五加強黨風廉政建設，積極宣傳上級文件精神，邊查邊改，立行立改，以黨建促進各項工作的順利推進。

（六）、按照局統一部署，協助做好各項改革攻堅任務

在局黨組的領導下，協助相關部門，重點做好我縣職工醫保和生育保險並軌工作、城鄉居民醫保整合工作、醫療體制改革工作等攻堅任務，推進我縣醫保事業的穩步發展。

（七）、做好黨建工作，指導各項業務順利開展

20__年，我中心黨支部在人社局黨總支的領導和指導下，繼續以“兩學一做”爲指引，堅持不懈地開展好各項黨建工作，堅持反腐倡廉，一崗雙責，緊扣“13710”行動計劃，貫徹落實中共__大精神，以黨建促進我縣醫保各項工作的科學化發展。

（八）、深化廉政教育，進一步加強廉政防控機制建設

我縣城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險等服務對象已達50餘萬人次、每年支付2億多元社保基金。中心按照“改革深入到哪裏，廉政風險預警防控就跟進到哪裏”的要求，堅持把廉政風險預警防控融入到醫保改革及業務工作之中，通過建立風險教育、清權查險、監督防範、處置糾偏等四項機制，初步構建了具有自身特色的風險防控體系，有效保證了醫保工作人員安全行政、醫保基金安全運行，通過深入推進廉政風險預警防控工作，努力做到風險防控與醫保業務工作“兩促進、兩不誤”。

三、主要存在問題

20__年各項工作雖然取得了較好成績，但也存在着一些突出問題。

1、職工醫保繼續擴面難度增大。

由於行政事業單位己基本參保，擴面難主要表現在兩個方面：一是少數企業不願參保，爲了自身利益，不願意爲職工繳納參保基金。二是弱勢羣體無力參保。

2、中心運行受人員和經費短缺制約嚴重。

醫保中心中心經辦職工醫保、城鄉居民醫保、工傷保險、生育保險等多項業務，直接管理服務着50餘萬名參保人員，工作繁雜，一人多崗、混崗現象普遍存在，加之經費緊張，設備設施配置低下，導致服務水平難以提升。

3、城鄉居民醫保擴面還需發力。

城鄉居民醫保啓動以來，擴面壓力依然較大，需進一步科學籌劃、合理部署、加強聯動、嚴格考覈，最終形成穩定高效的徵繳機制，確保應保盡保，將惠民政策落到實處。

四、20__年工作安排

1、深入推進“兩學一做”活動，加強內部管理，強化服務。

中心針對各類保險參保人數逐年增多，業務量不斷增大的特點，在做到嚴格治理、規範程序、創新機制的同時努力提高工作人的政治和業務素質，使全體工作人員的服務態度和水平進一步提升，爭取爲參保單位和人員提供方便、快捷、高效的服務，讓參保人員滿意。

2、做好各項保險參保擴面工作，爭取完成上級下達的參保目標任務。

一是將參加工傷、生育保險的企事業單位繳費納入財政預算；二是完善靈活就業人員和城鎮居民參保辦法和參保程序，進一步加強政策宣傳力度，提高城鎮居民的參保率。

3、加強稽覈力度，強化基金徵繳。

中心按照《社會保險費徵繳監督檢查辦法》和《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》等有關文件的規定，對所有參保單位的繳費基數都要進行稽覈，防止少數參保單位把參保人員和繳費基數少報、漏報、錯報等各種違規現象的發生，我們將採取實地和書面審查等方式，來加強基金徵繳的管理力度，確保各項保險資金應收盡收。

4、加強“兩定”管理檢查，防止違規操作。

以定點服務協議爲執行依據，進一步加強對定點醫療機構的管理，包括門診規範管理、住院跟蹤管理等，完善好對定點醫療機構的分類分級管理制度。重點要加強對定點藥店的管理，在編制有限的條件下，明年將配備兼職的稽查人員，採取定期或不定期的實地核查、書面調查和暗查等方式，引導建立規範優質的定點零售藥店服務秩序。

5、在基金支出上嚴把審覈關，控制基金不合理支出。

近幾年來，各項保險參保人數在不斷增加，醫療費用支出也隨之增大，中心在本着遵循“便民、快捷、高效”的前提下，爲確保各項保險基金安全平穩運行，嚴格按政策規定和醫療服務協議結算醫療費用，進一步加強對參保人員異地住院和慢性病門診醫療費用支出的審覈力度，對異地住院的參保人員，應在住院後三日內向我中心醫療審覈股登記，否則出院後發生的醫療費用不予報銷，對慢性病實行微機結算。對查出有違規行爲的參保人員，要追究其法律責任，嚴把審覈關，進一步規範醫療保險基金支出，確保有限的醫療保險基金真正用在刀刃上。

6、紮實開展黨風廉政建設工作。

開展黨風廉政建設工作是促進政風行風的有效工作方法，以羣衆路線教育實踐活動和學習討論落實活動爲契機，嚴格落實一崗雙責和“兩個責任”的具體工作。切實轉變思想觀念、提高整體素質，轉變服務態度、提高服務質量，轉變工作作風、提高工作效率這“三個轉變、三個提高”爲主要工作內容，有效遏止“有位不爲、有位亂爲”的現象；要努力開展“一杯開水、一句問候、一個微笑”的“三一”陽光服務；要牢固樹立“以人爲本，優質服務”的服務理念，爭當合格“醫保人”。